居宅介護支援契約書
様（以下「利用者」と略します。）と株式会社茶の子サービス（以下「事業者」と略します。）は、事業者が利用者に対して行う居宅介護支援について、次のとおり契約します。
（契約の目的）
第１条 事業者は、利用者の委託を受けて、利用者に対し介護保険法令の趣旨にしたがって、居宅サービス計画の作成を支援し、指定居宅サービス等の提供が確保されるようサービス提供事業者との連絡調整その他の便宜を図ります。
（契約期間）
第２条 この契約の期間は、 年 月 日から利用者の要介護認定の有効期間満了日までとします。
２ 契約満了日までに、利用者から事業者に対して、文章による契約終了の申し出がない場合、契約は自動更新されるものとします。
（介護支援専門員）
第３条 事業者は、介護保険法に定める介護支援専門員を利用者へのサービスの担当者として任命し、その選定または交代を行った場合は、利用者にその名前を文書で通知します。
第３条
（居宅サービス計画作成の支援）
第４条 事業者は、次の各号に定める事項を介護支援専門員に担当させ、居宅サービス計画の作成を支援します。
一. 利用者の居宅を訪問し、利用者および家族に面接して情報を収集し、解決すべき課題を把握します。
二. 当該地域における指定居宅サービス事業者等に関するサービスの内容、当該事業所を居宅サービス計画に位置付けた理由、利用者が複数の事業所の紹介を求めることが可能であること、利用料等の情報を適正に利用者およびその家族に提供し、利用者にサービスの選択を求めます。
三. 提供されるサービスの目標、その達成時期、サービスを提供する上での留意点等を盛り込んだ居宅サービス計画の原案を作成します。
四. 居宅サービス計画の原案に位置づけた指定居宅サービス等について、保険給付の対象となるか否かを区分したうえで、その種類、内容、利用料等について利用者およびその家族に説明し、利用者から文書による同意を受けます。
五. その他、居宅サービス計画作成に関する必要な支援を行います。
（経過観察・再評価）
第５条 事業者は、居宅サービス計画作成後、次の各号に定める事項を介護支援専門員に担当させます。
一. 利用者およびその家族と毎月連絡を取り、計画実施状況の把握に努めます。
二. 居宅サービス計画の目標に沿ってサービスが提供されるよう指定居宅サービス事業者等との連絡調整を行います。
三. 利用者の状態について定期的に課題分析を行い、状態の変化等に応じて居宅サービス計画変更の支援、要介護認定区分変更申請の支援等の必要な対応をします。
（施設入所への支援）
第６条 事業者は、利用者が介護保険施設への入院または入所を希望した場合、利用者に介護保険施設の紹介その他の支援をします。
（居宅サービス計画の変更）
第７条 利用者が居宅サービス計画の変更を希望した場合、または事業者が居宅サービス計画の変更が必要と判断した場合は、事業者と利用者双方の合意をもって居宅サービス計画を変更します。
（給付管理）
第８条 事業者は、居宅サービス計画作成後、その内容に基づき毎月給付管理を作成し、国民健康保険団体連合会に提出します。
（要介護認定等の申請に係る援助）
第９条 事業者は、利用者が要介護認定等の更新申請および状態の変化に伴う区分変更の申請を円滑に行えるよう利用者を援助します。
２ 事業者は、利用者が希望する場合は、要介護認定等の申請を利用者に代わって行います。
（サービスの提供の記録）
第１０条 事業者は、指定居宅介護支援の提供に関する記録を作成することとし、これをこの契約終了後２年間保管します。
２ 利用者は、事業者の営業時間内にその事業所にて、当該利用者に関する第１項のサービス実施記録を閲覧できます。
３ 利用者は、当該利用者に関する第１項のサービス実施記録の複写物の交付を受けることができます。
４ 第１２条１項から３項の規定により、利用者または事業者が解約を文書で通知し、かつ、利用者が希望した場合、事業者は、直近の居宅サービス計画およびその実施状況に関する書面を作成し、利用者に交付します。
（料金）
第１１条 事業者が提供する居宅介護支援に対する料金は重要事項説明書に記載のとおりです。
（契約の終了）
第１２条 利用者は、事業者に対して文書で通知をすることにより、いつでもこの契約を解約することができます。
２ 事業者は、やむを得ない事情がある場合、利用者に対して、１ヶ月間の予告期間をおいて理由を示した文書で通知をすることにより、この契約を解約することができます。この場合、事業者は当該地域の他の指定居宅介護支援事業者に関する情報を利用者に提供します。
３ 事業者は、利用者またはその家族が事業者や介護支援専門員に対して、この契約を継続し難いほどの背任行為を行った場合、文書で通知することにより、直ちにこの契約を解約することができます。
４ 次の事由に該当した場合は、この契約は自動的に終了します。
一. 利用者が介護保険施設に入所した場合
二. 利用者の要介護認定区分が、非該当（自立）又は要支援１・２と認定された場合
三. 利用者が死亡した場合
５ 要支援１、要支援２に認定された場合においては、事業者は当該担当地域の地域包括支援センターを紹介するなどの便宜を図ります。
（緊急時の対応）
第１３条 訪問中に利用者の病状の急変が生じた場合、その他必要な場合は、速やかに主治医、家族等に連絡を取る等必要な措置を講じます。