株式会社茶の子サービス　お茶の間ケアプラン

契約書別紙兼重要事項説明書

あなた（又はあなたの家族）が利用しようと考えている指定居宅介護支援について、契約を締結する前に知っておいていただきたい内容を、説明いたします。わからないこと、わかりにくいことがあれば、遠慮なく質問をしてください。

1　指定居宅介護支援を提供する事業者について

2　利用者に対しての指定居宅介護支援を実施する事業所について

(1) 事業所の所在地等

(2) 事業の目的及び運営の方針

(3) 事業所窓口の営業日及び営業時間

(1) 事業所の職員体制

(2) 居宅介護支援の内容、利用料及びその他の費用について

※  当事業所が運営基準減算（居宅介護支援の業務が適切に行われない場合の減算）に該当する場合は、上記金額の50／100となります。また2ヶ月以上継続して該当する場合には、算定しません。

居宅介護支援の業務が適切に行われない場合とは以下のような場合が該当します。

・指定居宅介護支援の利用の開始に際し、利用者が複数の指定居宅サービス事業者等を紹介するよう求められることや、居宅サービス計画に位置づけられた指定居宅サービス事業者等の選定理由の説明を求められることを文書により説明・交付を行っていない場合

・居宅サービス計画の新規作成及び変更に当たって、利用者の居宅を訪問し利用者および家族に面接していない場合、当該計画について利用者又は家族に対し説明・同意・交付を行っていない場合

・居宅サービス計画の新規作成や変更時、要介護認定の更新や区分変更時に、サービス担当者会議の開催等を行っていない（やむを得ない場合を除く）場合

・居宅サービス計画の作成後、当該計画の実施状況の把握のため1月に利用者の居宅を訪問し利用者に面接していない場合、その結果を記録していない場合

※   居宅介護支援費（Ⅰ）で、取扱件数が45以上の場合は、契約日が古いものから順に割り当て、45件目以上になった場合に居宅介護支援費（Ⅰ）の（ⅱ）又は（ⅲ）を算定します。

※   居宅介護支援費（Ⅱ）で、取扱件数が50以上の場合は、契約日が古いものから順に割り当て、50件目以上になった場合に居宅介護支援費（Ⅱ）の（ⅱ）又は（ⅲ）を算定します。

※   居宅介護支援費（Ⅱ）は、ケアプランデータ連携システムの活用及び事務員の配置を行っており、月の末日において市町村又は国民健康保険団体連合会に対し、法定代理受領サービスとして位置付けたものに関する情報を記載した文書を提出している場合に算定します。

※   当事業所の所在する建物と同一の敷地内若しくは隣接する敷地内の建物若しくは当事業所と同一建物に居住する利用者又は当事業所における一月当たりの利用者が同一の建物に20人以上居住する建物に居住する利用者にサービス提供を行った場合は、上記金額の95/100となります

※   特定事業所集中減算（居宅サービスの内容が特定の事業者に不当に偏っている場合の減算）に該当する場合は、上記金額より減算算定された金額を減額することとなります。

※   虐待防止に向けての取り組みとして、高齢者虐待防止のための対策を検討する委員会を定期的に開催していない、高齢者虐待防止のための指針を整備していない、高齢者虐待防止のための年１回以上の研修を実施していない又は高齢者虐待防止措置を適正に実施するための担当者を置いていない事実が生じた場合は、上記金額の99/100となります。

※   業務継続に向けての取り組みとして、感染症若しくは災害のいずれか又は両方の業務継続計画が未策定の場合、かつ、当該業務継続計画に従い必要な措置が講じられていない場合、上記金額の99/100となります。

(1) 加算料金

以下の要件を満たす場合、上記の基本部分に以下の料金が加算されます。

※　初回加算は、新規に居宅サービス計画を作成した場合や要支援者が要介護認定を受けた場合、要介護状態区分が2区分以上変更された場合に居宅サービス計画を作成した場合に算定します。

※　特定事業所加算は、質の高いケアマネジメントを実施している事業所を評価する観点から、中重度者や支援困難ケースへの積極的な対応を行うほか、専門性の高い人材を確保し、地域全体のケアマネジメントの質の向上を目指した対応を行っている事業所に認められる加算です。

※　特定事業所医療介護連携加算は、前々年度の3月から前年度の２月までの間において退院・退所加算の算定に係る病院等との連携の回数が35回以上であり、同期間の間においてターミナルケアマネジメント加算を5回以上算定している場合で、特定事業所加算（Ⅰ）、（Ⅱ）又は（Ⅲ）を算定している場合に算定します。

※　入院時情報提供連携加算は、利用者が病院又は診療所に入院するに当たって、利用者の心身の状況や生活環境等の必要な情報を提供した場合に算定します。

※　退院・退所加算は、病院・介護保険施設等に入院、入所していた利用者が退院又は退所し、居宅において居宅サービスを利用する場合に、当事業所の介護支援専門員が当該病院等職員と面談を行い、利用者に関する必要な情報提供を受けた上で、居宅サービス計画の作成及びサービスの調整を行った場合に算定します。情報提供の回数･方法により算定区分が異なります。

※　通院時情報連携加算は、利用者が病院又は診療所で医師又は歯科医師の診察を受けるときに介護支援専門員が同席し、医師等に対して必要な情報提供を行うとともに、医師又は歯科医師等から必要な情報提供を受けた上で、居宅サービス計画に記録した場合に、算定します。

※　緊急時等居宅カンファレンス加算は、病院又は診療所の求めにより医師又は看護師等と共に利用者の居宅を訪問し、カンファレンスを行い、必要なサービスの調整を行った場合に算定します。

※　ターミナルケアマネジメント加算は、終末期の医療やケアの方針に関する当該利用者又はその家族の意向を把握した上で、その家族の同意を得て、利用者の居宅を訪問し、利用者の心身の状況、環境の変化等を把握し、主治医や居宅サービス事業者に情報提供するなどの適切な支援を行った場合に算定します。

※　地域区分別の単価を含んでいます。

3　その他の費用について

4　利用者の居宅への訪問頻度の目安

※   ここに記載する訪問頻度の目安回数以外にも、利用者からの依頼や居宅介護支援業務の遂行に不可欠と認められる場合で利用者の承諾を得た場合には、介護支援専門員は利用者の居宅を訪問することがあります。

5　その他の費用の請求及び支払い方法について

6　居宅介護支援の提供にあたって

（1） 居宅介護支援提供に先立って、介護保険被保険者証に記載された内容（被保険者資格、要介護認定の有無及び要介護認定の有効期間）を確認させていただきます。被保険者の住所などに変更があった場合は速やかに当事業者にお知らせください。

（2） 利用者が要介護認定を受けていない場合は、利用者の意思を踏まえて速やかに当該申請が行われるよう必要な援助を行います。また、要介護認定の更新の申請が、遅くとも利用者が受けている要介護認定の有効期間が終了する30日前にはなされるよう、必要な援助を行うものとします。

7　虐待の防止について

事業者は、利用者等の人権の擁護・虐待の発生又はその再発を防止するために、次に掲げるとおり必要な措置を講じます。

（1） 虐待防止に関する担当者を選定しています。

（2） 虐待防止のための対策を検討する委員会を定期的に開催し、その結果について従業者に周知徹底を図っています。

（3） 虐待防止のための指針の整備をしています。

（4） 従業者に対して、虐待を防止するための定期的な研修を実施しています。

サービス提供中に、当該事業所従業者又は養護者（現に養護している家族・親族・同居人等）による虐待を受けたと思われる利用者を発見した場合は、速やかに、これを市町村に通報します。

8　身体的拘束等について

事業者は、原則として利用者に対して身体的拘束等を行いません。ただし、自傷他害等のおそれがある場合など、利用者本人または他人の生命・身体に対して危険が及ぶことが考えられ、以下の(1)～(3)の要件をすべて満たすときは、利用者に対して説明し同意を得た上で、必要最小限の範囲内で身体的拘束等を行うことがあります。その場合は、態様及び時間、利用者の心身の状況、緊急やむを得ない理由、経過観察並びに検討内容についての記録し、５年間保存します。

また事業者として、身体的拘束等をなくしていくための取り組みを積極的に行います。

（1） 切迫性･･････直ちに身体的拘束等を行わなければ、利用者本人または他人の生命・身体に危険が及ぶことが考えられる場合。

（2） 非代替性････身体的拘束等以外に、代替する介護方法がない場合。

（3） 一時性･･････利用者本人または他人の生命・身体に対して危険が及ぶことがなくなれば、直ちに身体的拘束等を解く場合。

9　秘密の保持と個人情報の保護について

10　事故発生時の対応方法について

利用者に対する指定居宅介護支援の提供により事故が発生した場合は、市町村、利用者の家族に連絡を行うとともに、必要な措置を講じます。

また、利用者に対する指定居宅介護支援の提供により賠償すべき事故が発生した場合は、損害賠償を速やかに行います。

なお、事業者は、下記の損害賠償保険に加入しています。

11　身分証携行義務

介護支援専門員は、常に身分証を携行し、初回訪問時及び利用者または利用者の家族から提示を求められた時は、いつでも身分証を提示します。

12　記録の整備

　　指定居宅介護支援事業者は、利用者に対する指定居宅介護支援の提供に関する記録を整備し、サービス提供を終了した日から2年間保存します。

13　衛生管理等

事業所において感染症が発生し、又はまん延しないように、次に掲げる措置を講じます。

①  事業所における感染症の予防及びまん延の防止のための対策を検討する委員会をおおむね6月に1回以上開催するとともに、その結果について、従業者に周知徹底しています。

　　②事業所における感染症の予防及びまん延防止のための指針を整備しています。

　　③従業者に対し、感染症の予防及びまん延防止のための研修及び訓練を定期的に実施します。

14　業務継続計画の策定等について

(1) 感染症や非常災害の発生時において、利用者に対する指定居宅介護支援の提供を継続的に実施するための、及び非常時の体制で早期の業務再開を図るための計画（業務継続計画）を策定し、当該業務継続計画に従って必要な措置を講じます。

(2) 従業者に対し、業務継続計画について周知するとともに、必要な研修及び訓練を定期的に実施します。

(3) 定期的に業務継続計画の見直しを行い、必要に応じて業務継続計画の変更を行います。

15　サービス提供に関する相談、苦情について

(1)   苦情処理の体制及び手順

(1)   苦情申立の窓口

16　サービスの第三者評価の実施状況について

　　事業所で提供しているサービスの内容や課題等について、第三者の観点から評価を行っています。

17　指定居宅介護支援内容の見積もりについて

(1)    担当介護支援専門員

氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　（連絡先：　　　　　　　　　　　　　　）

(2)    提供予定の指定居宅介護支援の内容と料金

(3)    1ヵ月当りの利用者負担額（利用料とその他の費用の合計）の目安

※  この見積もりの有効期限は、説明の日から1ヵ月以内とします。

18　特定事業所加算の算定について

　　事業所は質の高いケアマネジメントを行う上で特定事業所加算を取得しています。24時間の連絡体制を確保し、必要に応じて利用者等の相談に応じる体制を確保しています。常時、担当者が携帯電話等により連絡を取ることができ、必要に応じて相談に応じることが可能です。担当者が直接対応する担当者制または輪番制による対応となります。

19　下記の内容を確認し、オンラインモニタリングを実施することへの同意【　　します　　・　　しません　　】どちらかに〇をつける。

少なくとも一月に一回利用者の居宅を訪問し、利用者に面接しモニタリングを行います。ただし、次のいずれにも該当する場合であって、少なくとも二月に一回、利用者の居宅を訪問し、利用者に面接するときは、利用者の居宅を訪問しない月においてはテレビ電話装置等を活用して、利用者に面接することができるものとします。

①  テレビ電話装置等を活用して面接を行うことについて、文書により利用者の同意を得ていること。

②  サービス担当者会議等において、次に掲げる事項について主治の医師、担当者その他の関係者の合意を得ていること。

・利用者の心身の状況が安定していること。

・利用者がテレビ電話装置等を活用して意思疎通を行うことができること。

20　重要事項説明の年月日

事業者は利用者へのサービス提供開始にあたり、上記のとおり重要事項を説明しました。

上記内容の説明を事業者から確かに受け、内容について同意し、重要事項説明書の交付を受けました。